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京都下鴨病院

問診票

  • 基本情報
    患者ID(診察券に記載されている10桁の番号を入力してください。8桁など10桁に満たない場合は、先頭に0を付加して10桁にしてください)
    お名前
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    お名前(カナ)
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    メイ
    性別
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    生年月日
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    連絡先(固定又は携帯番号)
    必須
    郵便番号
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    住所
    必須
  • WEB問診の場合は「はい」をお選びください
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  • 今までに薬や注射でじんま疹が出たり、気分が悪くなったことがありますか?
    必須
  • その内容(分かれば薬品名も)を入力して下さい
    必須
  • 【職員が回答】薬や注射でじんま疹が出たり、気分が悪くなったことがありますか?
    必須
  • 【職員が回答】アレルギーの内容
    必須
  • 【職員回答終了】
    「次へ」を押して患者様へお渡ししてください
  • 身長を入力して下さい
    必須
  • 体重を入力して下さい
    必須
  • 職業を選択してください
    複数回答可 必須
  • スポーツはされていますか?
    複数回答可 必須
  • 本日はどのような症状がありますか?
    複数回答可 必須
  • 症状のある部位をタッチしてください
    必須
    読み込み中
  • 症状のある部位をタッチしてください
    読み込み中
  • いつ頃受傷されましたか?
    必須
  • おおよその日付をご入力ください
    必須
  • どのようにして受傷されましたか?
    必須
  • 現在何か薬を飲んでいますか?
    必須
  • お薬手帳はお持ちですか?
    必須
  • お薬手帳をお持ちの方へ
    お薬手帳は診察室で確認させていただきます。
    必要に応じてコピーや写真撮影させていただきますので、ご協力願います。
  • 現在、妊娠中もしくは妊娠の疑いがありますか?
    必須
  • 今までに大きな病気にかかったことや、入院治療を受けたことはありますか?
    必須
  • お酒は飲みますか?
    必須
  • タバコは吸いますか?
    必須
  • ストレスは多い方ですか?
    必須
  • 生活は不規則ですか?
    必須
  • 診療情報の活用について、下記の文章を下までスクロールしてよくお読みください
    <目的>
    医療の質の向上を目的とした学会等の発表や臨床研究のためのデータ収集に、患者様の診療情報を活用する事があります。
    診療情報活用に際しては、患者様個人を特定できないようにいたします。
    <活用する診療情報>
    診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績表、X線写真、その他診療の過程で患者様の身体状況、病状等について作成された書面、画像等、診療を目的として病院が作成又は取得した記録等とします。
    1、上記診療情報活用について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
    2、お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
    3、これからの申し出は後からいつでも、撤回・変更等をすることが可能です。
    上記同意いただけましたら「次へ」でお進みください。
  • マイナンバーカードによるオンライン資格確認は利用されますか?
    必須
  • オンライン資格確認システムについて、下記の文章を下までスクロールしてよくお読みください
    <オンライン資格確認システムの利用に際して>

    ・当該医療機関は、マイナ保険証の利用や問診票等を通じて患者の診療情報を取得・活用する事により、質の高い医療の提供に努めている医療機関(医療情報・システム基盤整備体制充実加算の算定医療機関)である
    ・マイナ保険証により正確な情報を取得・活用することで、より質の高い医療を提供できるため、マイナ保険証を積極的にご利用いただきたい
    ・医療情報・システム基盤整備体制充実加算を初診時に算定させていただきます

    上記確認しマイナ保険証による診療情報取得に同意いただけない場合は、その旨お申し出ください。
    お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。

    上記同意いただけましたら「次へ」でお進みください。