小泉重田小児科

初診問診票

基本情報

患者ID（診察券番号）
例）123-45と記載されている場合は12345と入力してください

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今日はマイナンバーカードで受付ですか？
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はいいいえ
紹介状をお持ちですか？（お持ちでなくても全く問題ありません）
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はいいいえ
マイナンバーによる診療情報取得に同意されますか？
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はいいいえ
タバコは吸われますか？
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いいえはい
この一年で特定健診を受けられましたか？
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はいいいえわからない
この一年で高齢者健診を受けられましたか？
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はいいいえわからない
現在妊娠中ですか？妊娠の可能性がある場合はお薬の処方ができません。
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妊娠しているわからない妊娠していない
最終生理の初日と最終日はおわかりですか？
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出産後にまだ生理がないはいいいえ避妊中閉経
最終生理の初日を入力して下さい
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最終生理の最終日を入力して下さい
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本日のお困りの内容をお選び下さい
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かぜや病気ぜん息相談花粉症相談皮膚のトラブル食物アレルギー予防接種その他
本日の最高体温を教えて下さい
「かぜや病気」の症状を教えて下さい
複数回答可　必須

けいれん？発熱鼻みず鼻づまり咳たんぜいぜいのどの痛み頭痛腹痛おうとげりポツポツ・発疹じんましん目やに目の充血目のかゆみ耳の痛み耳だれ検査希望証明書その他
今回の病気で何かお薬を服用中ですか？
必須

いいえ当院の薬のみ服用中他院の薬のみ服用中当院＋他院の薬を服用中わからない
普段、定期的にお薬を服用中ですか？
必須

はいいいえわからない
薬のアレルギーはありますか？
必須

いいえたぶん有る（薬の名前がわかる）たぶん有る（薬の名前は分からない）
食べものにアレルギーはありますか？
必須

はいいいえ
どのような食べものにアレルギーがありますか？
複数回答可

卵乳小麦ソバピーナッツエビカニクルミイクラキウイその他
今までにかぜ以外の病気にかかった事はありますか？
複数回答可　必須

特になしぜんそく花粉症心臓病熱性けいれん尿路感染症川崎病髄膜炎てんかん腸重積症手術その他の病気
「その他の病気」について簡単に教えて下さい
他の医療機関に通院中ですか？
必須

はいいいえ
付き添いの方は、患者さんとどのようなご関係ですか？

ご本人のみ来院母父祖母祖父おばおじ兄弟姉妹夫ご友人のご家族学校関係者それ以外の方
今までに、「けいれん」や「ひきつけ」を起こしたことがありますか？
必須

熱性けいれんてんかんわからないない
発熱時に「ダイアップ坐薬」による熱性けいれん予防を行うように指示されていますか？
必須

発熱時にダイアップ坐薬を使用する今のところは使用しないわからない
当院を受診されたきっかけを教えて下さい
複数回答可

普段のかかりつけ医が休診・予約できないためご家族が当院のかかり付け当院で相談希望（セカンドオピニオン）今後は当院をかかり付けにしたい家や保育園から近い友人・知人のご紹介ご両親が子どもの頃に受診

開始

終了