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函館新都市病院
健康診断問診票
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1990
1991
1992
1993
1994
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1998
1999
年
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
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2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
月
1
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1
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ａ.降圧剤を服用していますか
必須
はい
いいえ
ｂ.インスリン注射または血糖を下げる薬を服用していますか
必須
はい
いいえ
ｃ.コレステロールまたは中性脂肪を下げる薬を服用していますか
必須
はい
いいえ
医師から脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
必須
はい
いいえ
医師から心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
必須
はい
いいえ
医師から慢性の腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けていますか
必須
はい
いいえ
医師から、貧血といわれたことがありますか
必須
はい
いいえ
現在、たばこを習慣的に吸っていますか
必須
はい
いいえ
２０歳の時の体重から１０kg以上増加していますか
必須
はい
いいえ
１回３０分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年間以上実施していますか
必須
はい
いいえ
日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか
必須
はい
いいえ
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
必須
はい
いいえ
食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか
必須
何でもかんで食べることが可能
かみにくいことがある
ほとんどかめない
人と比較して食べる速度が速いですか
必須
速い
ふつう
遅い
就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ありますか
必須
はい
いいえ
朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか
必須
毎日
時々
ほとんど摂取しない
朝食を抜くことが週に３回以上ありますか
必須
はい
いいえ
お酒を飲む頻度
必須
毎日
時々
ほとんど飲まない(飲めない)
飲酒日に１日当たりの飲酒量は
必須
１合未満
１～２合未満
２～３合未満
３合以上
睡眠で休養が十分とれていますか
必須
はい
いいえ
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか
必須
改善するつもりはない
改善するつもりでいる（６ヶ月以内）
近いうちに（１ヶ月以内）改善するつもりであり、少しづつ始めている
既に改善に取り組んでいる（６ヶ月未満）
既に改善に取り組んでいる（６ヶ月以上）
生活習慣の改善についてこれまでに特定保健指導を受けたことがありますか
必須
はい
いいえ
下記の症状で自覚している症状を選択してください
複数回答可 必須
自覚症状なし
いつも身体がだるい
頭が痛い・重い
視力が落ちた気がする
物が二重に見える
耳鳴りがする
湿疹・じん麻疹がよく出る
口が渇く
めまい・立ちくらみがする
むくみがある
胸やけや吐き気がする
お腹が痛む
息切れ・息苦しい
胸が締め付けられる気がする
咳・痰がよく出る
肩がこる
手足が冷たい
手指に震えやしびれがある
腰が重い・痛い
関節が痛い
生理不順
イライラすることが多い
熟睡できない
ゆううつである
現在、生理中ですか？
必須
はい
いいえ
現在、妊娠中ですか？
必須
はい
いいえ
過去に病気をされたことがありますか？
必須
ある
特になし
該当の病気を選択してください
複数回答可 必須
高血圧
糖尿病
高脂血症
アレルギー
胃腸疾患
肝臓病
喘息
心臓病
甲状腺問題
腰痛
その他
高血圧は何歳からかかりましたか？
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現在の状態を教えてください
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薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
高血圧は何歳で治療が終了しましたか？
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糖尿病は何歳からかかりましたか？
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現在の状態を教えてください
必須
薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
糖尿病は何歳で治療が終了しましたか？
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高脂血症は何歳からかかりましたか？
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現在の状態を教えてください
必須
薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
高脂血症は何歳で治療が終了しましたか？
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アレルギーは何歳からかかりましたか？
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クリア
現在の状態を教えてください
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薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
アレルギーは何歳で治療が終了しましたか？
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胃腸疾患は何歳からかかりましたか？
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現在の状態を教えてください
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薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
胃腸疾患は何歳で治療が終了しましたか？
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肝臓病は何歳からかかりましたか？
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現在の状態を教えてください
必須
薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
肝臓病は何歳で治療が終了しましたか？
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喘息は何歳からかかりましたか？
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現在の状態を教えてください
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薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
喘息は何歳で治療が終了しましたか？
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心臓病は何歳からかかりましたか？
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現在の状態を教えてください
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薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
心臓病は何歳で治療が終了しましたか？
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甲状腺問題は何歳からかかりましたか？
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現在の状態を教えてください
必須
薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
甲状腺問題は何歳で治療が終了しましたか？
必須
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クリア
腰痛は何歳からかかりましたか？
必須
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クリア
現在の状態を教えてください
必須
薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
腰痛は何歳で治療が終了しましたか？
必須
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クリア
その他の病名を教えてください
必須
クリア
その他で入力された病名は何歳からかかりましたか？
必須
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クリア
現在の状態を教えてください
必須
薬剤治療中
手術後治療中
経過観測中
通院または検査中
放置または治療中断
治療終了
その他で入力された病名は何歳で治療が終了しましたか？
必須
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クリア
ご家族は過去に病気にかかったことありますか？
必須
ある
特になし
該当の病気を選択してください
複数回答可 必須
高血圧
糖尿病
高脂血症
アレルギー
胃腸疾患
肝臓病
喘息
心臓病
甲状腺問題
腰痛
その他
高血圧にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
糖尿病にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
高脂血症にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
アレルギーにかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
胃腸疾患にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
肝臓病にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
喘息にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
心臓病にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
甲状腺問題にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
腰痛にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟
その他の病名を教えてください
必須
クリア
その他に入力された病名にかかったのは、どなたですか？
複数回答可 必須
父
母
兄弟